रजिस्ट्रेशन फार्म 2015

परिपत्र-02/शिविर/सिर्फ डाक से (कूरियर से नहीं)

प्रतिभागी का विवरण

पंजीयन संख्या (कार्यालय द्वारा भरा जाएगा)

अखिल भारतीय लेखक मिलन शिविर

डॉ. महाराज कृष्ण जैन स्मृति सम्मान समारोह

नाम (हिंदी में)
नाम (अंग्रेजी में)							आयु
पूरा पता (हिंदी और अंग्रेजी में)
मोबाइल नं0			e-mail
शैक्षिक योग्यता			व्यवसाय			वार्षिक आय
रुचियाँ						मातृभाषा
लेखन की विधाएं
पहली रचना कब प्रकाशित हुई		पहली रचना किस पत्रिका में प्रकाशित हुई
प्रकाशित पुस्तकों की संख्या (कोई एक पुस्तक संलग्न कीजिए)		पत्रिकाओं में प्रकाशित रचनाओं की संख्या ( 3 प्रकाशित रचनाओं की फोटोकापी संलग्न करें)
शोध पत्रों की प्रस्तुति		प्रकाशित शोध पत्रों की संख्या
साहित्यिक आयोजनों में भागीदारी
पत्रकारिता के क्षेत्र में कोई योगदान
भाषा-विकास में कोई योगदान
सामाजिक-कार्य के क्षेत्र में योगदान
पूर्वोत्तर भारत में हिंदी के विकास संबंधी आपका सुझाव
जिस कार्यक्रम में आप भाग लेना चाहते हैं, निशान अवश्य लगाइए।	कविता पाठ ( समय सीमा मात्र 5 मिनट) # आलेख वाचन ( समय सीमा मात्र 8 मिनट) # ( # कविता और आलेख की प्रति अग्रिम भेजना अनिवार्य है।)				कविगोष्ठी सत्र का संचालन सांस्कृतिक कार्यक्रम की प्रस्तुति गीत/भजन/नृत्य/वादन

¨Éé PÉÉä¹ÉhÉÉ Eò®úता/Eò®úiÉÒ ½ÚÄþ ÊEò >ð{É®ú nùÒ MÉ<Ç VÉÉxÉEòÉ®úÒ {ÉÚhÉÇiÉ& ºÉiªÉ ½èþ* {ÉÚ´ÉÉækÉ®ú ˽þnùÒ +EòÉnù¨ÉÒ EòÉ ºÉ¨¨ÉÉxÉ एवं आवास ºÉƤÉÆvÉÒ ÊxÉhÉÇªÉ ¨ÉÖZÉä ¨ÉÉxªÉ ½þÉäMÉÉ*ºÉ¨ÉÉ®úÉä½þ Eäò nùÉè®úÉxÉ ¨Éé +EòÉnù¨ÉÒ EòÉä +{ÉxÉÉ ºÉ½þªÉÉäMÉ nÚÄùMÉÉ/nÚÄùMÉÒ +Éè®ú <ºÉ EòɪÉÇGò¨É EòÉä ºÉ¡ò±É ¤ÉxÉÉxÉä Eäò ʱÉB |ɪÉixɶÉÒ±É ®ú½ÚÄþMÉÉ/®ú½ÚÄþMÉÉÒ।

दिनांक----------------                                  पूरा हस्ताक्षरú­­­­­­­­­-----------------------